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                多個堵點仍存 異地就醫結算的“高速路”何時才能暢通無阻?
                2022-03-28 09:04:00  來源:工人日報

                  備案開具轉診證明受阻,信息平臺對接不暢致刷卡結算卡殼——

                  專家建議,對剛需患者實現“應轉盡轉”,優化信息平臺建設,推進醫保經辦服務標準化

                  楚婷(化名)是在北京工作的黑龍江姑娘。去年父親查出患肺癌后,她決定將父親接到北京手術。

                  然而,異地就醫之路一波三折:備案開具轉診證明受阻,出院刷卡結算遭遇系統升級,入院備案被經辦機構誤刪……雖然最終成功報銷,但多次遭遇卡殼也讓楚婷直呼心累。

                  異地就醫直接結算政策的初衷,是解決參保人“跑腿墊資”的難題。自2016年正式啟動以來,按照“先住院、再門診;先省內異地、再跨省異地”的思路分步實施,受惠面持續擴大。數據顯示,全國住院和門診費用跨省直接結算累計均已超過1000萬人次。

                  記者采訪發現,異地就醫直接結算的“高速路”已經鋪好,但由于各地醫保政策、基金收支、平臺搭建等情況存在差異,異地就醫在實際就診和結算過程中仍存堵點。

                  開具轉診證明一波三折

                  2021年8月底,楚婷的父親在當地縣醫院被診斷為患左肺鱗癌。楚婷隨即開始辦理赴京就醫手續,卻在轉診備案時遇到阻力?!翱h醫院轉診到市醫院,市醫院又轉到省級三甲醫院,三甲醫院堅稱本院可以收治,不同意轉到北京的醫院?!?/p>

                  按照當前的制度設計,參保人在辦理異地就醫直接結算時,一般遵循“先備案、選定點、持卡碼就醫”的流程。對于異地轉診人員來說,首次備案需經當地具有轉診轉院資格的定點醫療機構出具轉診意見,并為之辦理登記。

                  楚婷咨詢黑龍江省醫保局后,得到回復,“醫院會根據患者病情以及本院醫療技術水平,綜合判斷是否需要繼續轉診?!?/p>

                  而經過楚婷的了解,本地醫院并不擅長肺癌治療,“異地就醫是剛需”。無奈之下,她只好返鄉,帶父親輾轉幾家醫院嘗試,最終托關系才完成備案。

                  醫院為何對異地轉診“熱情不高”?

                  中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜認為,異地就醫多為欠發達地區向發達地區結算,參保地之所以嚴格審核轉診,是考慮到醫?;鹗罩毫σ约盎鹆鞒龊蟮倪\行安全,也是為了防止“小病大看”,擾亂就醫秩序。

                  “這種擔心有其合理性,但不完全符合實際?!敝袊鐣茖W院經濟研究所助理研究員朱鳳梅曾對異地醫療成本和醫?;鹬С銮闆r做過評估,從結果看,異地就醫并不會加重參保地基金壓力?!按筢t院診療過程更規范,為提高病床周轉率,基本不會出現過度醫療現象,住院天數、次數、費用反而會少于本地醫院?!?/p>

                  “醫保部門要轉變思想,在引導分級診療的同時,對患重特大疾病的患者放開限制,實現‘應轉盡轉’?!敝禅P梅說。

                  異地結算遭遇卡殼

                  在北京接受手術后,楚婷的父親于2021年10月初出院,但由于系統故障,當天未能刷卡結算。楚婷被告知,這是黑龍江省醫保系統升級所致,異地業務將于10月31日起再次開放。

                  從11月到12月初,他們又多次嘗試直接結算,系統始終無法讀取患者信息,經辦人員也找不出癥結所在。

                  楚婷再次與家鄉醫保局溝通,對方查詢后表示,“系統更新期間,入院備案已被北京醫保信息部門刪除?!眱傻貐f調重新錄入信息后,問題終于在12月27日得到解決。

                  異地就醫直接結算“刷卡難”并非孤例。

                  在人民網“領導留言板”欄目,記者發現,多地網友都曾反映“異地就醫無法結算”。從相關部門的回復來看,原因有“信息平臺不穩定”“系統接口有問題”等,但更多時候無法確認出錯環節,只能撤銷登記,重走備案、結算流程。

                  “這與各地經辦系統與國家醫保信息平臺對接不暢有關?!绷尾匾苏f。

                  廖藏宜分析稱,2021年9月以來,國家醫保局推動建設全國統一的醫保信息平臺,要求各地陸續進行轉換對接。由于各統籌區的醫保政策和結算標準差異較大,藥品、耗材、診療項目的名稱和編碼也有不一致之處,與國家平臺無法立即互通兼容。

                  朱鳳梅認為,目前醫?;鸾y籌以市縣為主,未來即便有國家平臺做中介,仍需統籌區之間“點對點”結算,所以各地區、各部門之間的經辦協同能力亟待加強。在醫療機構之間、醫保技術部門之間均應建立起協調機制。

                  廖藏宜建議,進一步優化全國醫保信息平臺建設,推進醫保經辦服務標準化;定點醫療機構和經辦機構要做好運維保障,提升結算系統穩定性,定期對工作人員進行培訓。

                  兩種報銷方式存在“待遇差”

                  拿到結算明細后,楚婷發現,報銷額度高于自己的期待。

                  楚婷咨詢醫生后得知,術中使用的吻合器等器械都是進口的,有的在黑龍江不能報,但在北京卻可以。

                  自政策實施以來,跨省異地就醫一直按照“就醫地目錄、參保地政策”原則進行結算。廖藏宜解釋稱,“直接結算”按照就醫地支付范圍及標準進行報銷,“手工報銷”則以參保地目錄為準,因兩地目錄可能存在差異,兩種結算方式也會產生“待遇差”。

                  不同于楚婷因“目錄差異”而受益,在人民網“領導留言板”欄目,也有網友提出疑問,認為直接結算的報銷比例較低。

                  在海南省醫保服務中心接到的一起申訴案例中,海南患者李某在四川做手術,總醫療費用為4.9萬元,醫保僅報銷1.9萬元,其余3萬元均需個人支付。經海南省醫保中心核對,高自費比例是由于患者使用了很多四川省醫保目錄外的醫用耗材,但根據海南省目錄,這些耗材可以多報銷1萬多元。

                  李某知情后表示,如果事先知道兩地報銷待遇差異這么大,更愿回參保地零星“手工報銷”。

                  據了解,為增強參保人獲得感,安徽、海南等省份已開展“待遇補差”試點探索。對確有明顯“待遇差”的,啟動待遇測算,給予補差報銷,確保補差后的待遇水平不低于或接近于“手工報銷”待遇水平。

                  2021年8月,國家醫保局、財政部發布《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》。今年的政府工作報告中也明確,完善跨省異地就醫直接結算辦法,實現全國醫保用藥范圍基本統一。朱鳳梅認為,這些舉措將有力推動醫保公共服務均等化,進一步縮小“待遇差”。

                  此外,朱鳳梅表示,一方面,可以對高值醫用耗材加強管理,通過集采等方式擠出價格“水分”,使建立全國統一的醫用耗材目錄成為可能;另一方面,從異地就醫患者構成上看,大部分需求可以通過“省內異地就醫”滿足,隨著醫保統籌層次提高,省級統籌得到落實,“待遇倒掛”問題也會大大緩解。

                作者:陳曦  編輯:王子鈺  
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